PROBLEMAS DE APARATO CIRCULATORIO

· Bloque 1

· Bloque 2

· Bloque 3

BLOQUE 1

Problema 1.

¿Cual es normalmente el marcapaso del corazón? ¿Que vías sigue el estímulo para transmitirse al ventrículo?. En el caso de que existiera un bloqueo completo de la conducción atrio-ventricular ¿como esperaría encontrar la frecuencia del pulso? ¿Coincidiría la frecuencia de ondas P y la de complejos QRS del EKG? ¿Esperaría encontrar alguna alteración en la morfología de estas ondas? ¿ Esperaría encontrar alguna alteración en la presión arterial? Razone sus respuestas.

Problema 2.

Un individuo acude a la consulta quejándose de palpitaciones, particularmente durante el esfuerzo. A la inspección se aprecia latido expansivo de las carótidas, visible en el cuello. A la auscultación se detecta un soplo diastólico y un murmullo sistólico. La presión arterial es 160/60. La radiografía de torax muestra un corazón grande, con el perfil izquierdo ensanchado. El electrocardiograma se muestra en la figura adjunta.

¿Cual puede ser el origen de las alteraciones? Proponga una explicación para cada uno de los síntomas y signos (subrayados). Razone sus respuestas.

Problema 3.

Uno debe de estar familiarizado con los cambios de presión, volumen, ruidos y ondas del EKG hasta el punto de identificar cada uno de los fenómenos del ciclo cardiaco a partir de los accidentes de estas curvas. ¿Con qué coincide el cierre de las válvulas sigmoideas en el fonocardiograma, el EKG, la curva de presión aórtica, la curva de presión ventricular y la curva de presión auricular? ¿Cual sería el volumen ventricular en este momento? Si Vd. tuviera un registro simultáneo de los ruidos cardiacos y de la presión aórtica, ¿podría estimar la duración del periodo de contracción isométrica? ¿y el de la fase de eyección ventricular? ¿y el de la relajación isométrica?

Problema 4.

Una mujer de 50 años se queja de episodios breves y esporádicos con palpitaciones y mareos. Se dio cuenta de que su frecuencia cardiaca era muy alta durante éstos episodios. Su médico no encontró alteraciones físicas importantes, pero solicitó un registro electrocardiográfico mantenido durante 24 horas. En él se detectó que, durante un periodo de 7 minutos, la frecuencia cardiaca se elevó bruscamente (Fig. 1), para volver súbitamente de nuevo al valor de reposo. Se diagnostica una taquicardia paroxística supraventricular (TPSV). La TPSV suele ser debida a un fenómeno de reentrada a nivel de la unión atrio-ventricular. Durante una visita posterior al médico aparece un episodio de taquicardia en el que la presión arterial era de 90/70. El médico consigue detener el episodio con un masaje en el seno carotídeo y la presión arterial vuelve a 130/85, el valor que esta paciente tenía habitualmente.

Conteste a las siguientes preguntas RAZONANDO sus respuestas:

1. ¿Cual es la frecuencia cardiaca durante el episodio de TPSV? ¿Cómo explica los cambios de la presión arterial? ¿Cómo explica los síntomas de la paciente?
2. Explique por qué se detiene el episodio con el masaje del seno carotídeo.
3. Si tuviera que elegir realizar un tratamiento médico (con fármacos), justifique qué tipo de fármacos utilizaría en este caso.

BLOQUE 2

Problema 5.

En la Fig. 2 se muestra el diagrama presión-volumen de las arterias de un individuo de 20 años (a) y otro de 50 (b). ¿Cual es la complianza arterias de cada uno? ¿Habría diferencias en la presión del pulso si los corazones de ambos individuos tuvieran el mismo volumen-contracción?

Problema 6.

La Fig. 3 muestra los efectos de una serie de maniobras sobre la presión arterial, medida con manómetro de mercurio, en una rata:

1. Se pinza la carótída común en A y se libera en B.

2. En A se establece respiración con 100 % nitrógeno y en B se restablece con aire.

3. Se administra una dosis única de adrenalina (2 mg/Kg) por vía endovenosa.

4. Se inyecta rápidamente suero salino isotónico (5 ml/Kg) por vía endovenosa.

5. Se estimula el vago izquierdo a nivel del cuello durante el tiempo indicado.

Describa los efectos observados en cada caso y explíquelos de acuerdo con sus conocimientos de fisiología del aparato circulatorio.

Problema 7.

Con los años, es bastante frecuente que se dilaten las venas de las extremidades formando "varices". El médico suele recomendar uso de medias elásticas y sentarse con las piernas en alto (por ejemplo apoyadas en un taburete) y prohíbe las actividades que requieran estar en pié y quieto durante largos periodos. ¿Piensa Vd. que estas recomendaciones tienen algún fundamente fisiológico?

Problema 8.

Un hombre de 60 años se queja de un dolor sordo en la pierna izquierda asociado con la marcha. Puede andar 100-200 metros sin molestias, pero al cabo de esta distancia aparece el dolor, que remite tras unos minutos de descanso. Puede caminar entonces otra vez una distancia similar antes de que el dolor aparezca de nuevo. En la exploración física se encuentra la pierna izquierda mas fría, más pálida y con menos pelo que la derecha. El pulso de las arterias tibial posterior y dorsal del pié no pudo demostrarse en el lado izquierdo, pero si en el derecho. La arteriografía demostró que el medio de contraste apenas pasaba de la femoral izquierda a la poplítea izquierda. Se midió el flujo sanguíneo en las pantorrillas en reposo y durante el ejercicio, obteniéndose los siguientes valores (ml/100g/min):

	Reposo	Ejercicio
Lado izquierdo:	2	8
Lado derecho:	3	40

¿Cual pensaría Vd. que es el problema de este paciente? ¿Por qué aparece el dolor al caminar? ¿ Por qué la pierna izquierda está más pálida, más fría y con menos pelo? ¿ Por qué no se evidencia pulso en la tibial posterior y en la poplítea? ¿ Por qué el flujo en reposo es 2/3 del normal y en el ejercicio solo 1/5?.

BLOQUE 3

Problema 9.

Algunas personas pueden perder la conciencia (marearse) al incorporarse desde la posición de tumbado (síncope ortostático). A otros les sucede exactamente lo mismo durante un brusco acceso de tos (síncope tusígeno). La pérdida de conciencia es, en ambos casos, debido a un déficit de flujo sanguíneo cerebral, como consecuencia de una disminución del volumen minuto cardiaco. ¿Se le ocurre a Vd. alguna razón fisiológica para que sucedan estos fenómenos? De acuerdo con sus deducciones, cuando una persona se ha "mareado y ha caído al suelo ¿debemos intentar incorporarla toda costa?

Problema 10.

La tabla adjunta muestra los cambios observados en diferentes parámetros circulatorios durante un ejercicio intenso. Describa y explique cada una de estas modificaciones. ¿Que sucederá con la presión arterial?

Parámetro	Reposo	Ejercicio
Gasto cardiaco (l/min.)	5	25
Volumen-contracción (ml)	70	140
Volumen diastólico final (ml)	145	180
Volumen sistólico final (ml)	75	40
Frecuencia (min^-1)	70	180
Duración ciclo (segundos)	0.85	0.33
Duración de la sístole (s)	0.30	0.20
Duración de la diástole (s)	0.55	0.13

Problema 11.

Un individuo ingresa en el hospital tras un accidente de tráfico con politraumatismos leves y buen estado general, y queda en observación. En la Tabla que sigue se refleja su evolución.

PARAMETRO	Ingreso	6 horas	12 horas	Valor normal
Presión Arterial (mm Hg)	120/80	107/80	90/71	120/80
Frecuencia Cardiaca (min^-1)	75	90	113	60-70
Hematocrito (%)	45	41	38	40-47
Hemoglobina (g/dl)	15	13	12	13-17
Proteínas Plasmáticas (g/dl)	7,2	6,8	6,6	7,2-7.4
Flujo de Orina (ml/min)	--	0,8	0,5	0,5-1,5
Na en Orina (mEq/l)	--	1,8	0,4	50-180
Actividad Renina (ng/dl/h)	--	2,7	7,6	1
Aldosterona (ng/dl)	--	11	18	8

A las 12 horas está sudoroso y se queja de "mareos".

A. Proponga una explicación general para el cuadro observado y explique la génesis y evolución de todas y cada una de las alteraciones que se observan.

B. Explique como esperaría encontrar el volumen/minuto cardiaco y discuta como estarían los determinantes del gasto cardiaco y del retorno venoso.

C. Explique cómo estarían la función capilar y los compartimentos líquidos del organismo.

D. Indique el tipo de anemia que se observaría a las 12 horas. ¿Cómo estarían los índices hematimétricos? Proponga una cifra de hematíes consistente con el resto de las observaciones. ¿Cómo esperaría encontrar los niveles de eritropoyetina en sangre?

Problema 12.

Un hombre de 63 años se queja de una baja tolerancia al ejercicio, con dolores precordiales intensos que se irradian al brazo izquierdo. La exploración física revela yugulares ingurgitadas, edema en los tobillos y ascitis. Otros parámetros medidos en este paciente (en reposo) fueron: Frecuencia cardiaca 110 latidos/minuto. Presión arterial : 110/90 mmHg. Presión auricular derecha media : 10 mmHg. Volumen minuto cardiaco : 4 l/min. Flujo sanguíneo coronarlo: 70 ml/100 g/min. Los valores obtenidos fueron idénticos tras la administración de nitroglicerina (un potente vasodilatador coronario). La angiografía coronaria mostró una disminución del diámetro de las ramas de la arteria coronaria izquierda.

Conteste a las siguientes preguntas:

a) ¿Es normal el riego coronario de este paciente? ¿Cual seria el efecto de la nitroglicerina en una persona normal? ¿Por qué no tiene efecto en este paciente?.

b) Como se modifica el flujo sanguíneo coronario en respuesta a un aumento de trabajo cardiaco en una persona normal? ¿Que sucedería en este paciente?

c) ¿Cual es la razón de la baja tolerancia al ejercicio y de los dolores precordiales?

d) ¿Son normales los valores de frecuencia cardiaca, presión arterial y volumen-minuto cardiaco en este paciente? Si hubiera alteraciones, explique como podrían haberse generado. ¿Piensa que estaría modificado el volumen-contracción? ¿Por qué?

e) ¿Es normal el valor de presión auricular derecha obtenido? En el caso de que no lo fuera, razone cual podría ser la causa.

f) ¿Por qué se observan en este enfermo ingurgitación de las yugulares, edemas y ascitis? ¿Hay algún motivo para que los edemas se localicen en el tobillo y no en las manos?